Chaplins "Modern Times" på norske sykehus

Denne artikkelen ble først publisert i oktober 2018.

Jeg er anestesilege i sykehus og privilegert med en jobb der jeg daglig får hjelpe mennesker. Samtidig sørger jeg over utviklingen. I verdens rikeste land preges de stadig færre og større sykehusene av markedsøkonomisk styring og kontroll, og høyt produksjonspress. Helsebyråkratiet eser ut, beslutningslinjene blir lengre og faglig påvirkningsmulighet svekkes.

Med økende standardisering kan det synes som om sykehus bygges for solskinnsdager der alle smiler midt i livet, veier 70 kilo, bor i by, feiler bare én ting og kan sendes hjem etter 3,8 døgn. Som lege tvinges jeg til stadig mer tid foran dataskjermen og mindre med de menneskene jeg skal hjelpe. Jeg må rapportere og dokumentere iblant hinsides forståelse og fornuft. Menneskers verdighet og livskvalitet teller lite i møte med Pasientreisers økonomiske mål. Sykehuskorridorer fylles av syke mennesker det ikke er rom til, og nybakte mødre og nyfødte barn ønskes hjemsendt få timer etter fødselen. Alvorlig psykisk syke tar sine liv i mangel på tilstrekkelig hjelp og eldre sendes ut til kommunene før de er ferdigbehandlet i sykehus. Helsepersonellets mangeårige protester har i liten grad blitt hørt.

Hvordan kom vi hit? Hvorfor ble det slik? Hvor skal vi og hvordan skal vi komme oss dit? Svaret er sammensatt. Sikkert er det: Ingen problemer løses med samme tanker som skapte dem. Derfor er første steg på veien videre å forstå hvorfor det gikk som det gikk. Vi må lete blant røttene til helsevesenet i Norge, forstå bakgrunnen for valgt styringsform og søke kunnskap om hva mennesker og sykehus egentlig er. Uten dette vil endringsforsøk fort bare bli nymaling i blått eller rødt, og uten verdi for dem det gjelder.

De siste 200 år, etter den naturvitenskapelige, under og etter den industrielle, revolusjonen, utviklet både medisinen som fag og helsevesenet seg mye. I 1814 var Norge et u-land med under 1 million innbyggere. Høy barnedødelighet, fattigdom og dårlige bo- og hygieneforhold, særlig i byene, ga gjennomsnittlig levealder på rundt 40 år. Underernæring, kolera, kopper, kjønnssykdommer, spedalskhet, tyfus og tuberkulose var ikke uvanlig. I 1810 kom Koppevaksinen, og i 1860 Sunnhetsloven, forløperen for vår folkehelselov. Mennesker strømmet til byene for arbeid i industrien. Folketallet mer enn doblet seg på 100 år, 800 000 utvandret til Amerika og antall leger økte fra 200 til 1000. Mikrobene ble oppdaget, man forsto betydningen av smitte og smittevern, og sykehus ble bygget.

På 1940-tallet fikk vi antibiotika, flere vaksiner – og mer tobakk. Sykdomspanoramaet endret seg fra infeksjoner og underernæring til kreft, hjerte- og karsykdommer og kroniske lidelser. Velstandens bakside er livsstilssykdommer. Men med stadig eldre befolkning oppstår også oftere sykdommer og skader som følge av naturlig kroppslig slitasje og aldring.

Norsk helsevesen ble systematisk utbygd etter 2. verdenskrig for å gi alle, uavhengig av sosioøkonomisk status, lik tilgang til offentlig finansierte helsetjenester av høy kvalitet. Legemidler og kirurgi utviklet seg raskt. Istedenfor ubotelige lidelser eller smertefull skadebehandling kan vi nå i narkose bl.a. fjerne gallestein og kreft, bytte ut slitte ledd og sviktende organer. Tidligere åpen kirurgi utføres via kikkhull med avanserte instrumenter. Vi kan endre utseende, sammensetningen av gener, skape menneskeliv i prøverør og utsette døden. Helsevesenet har blitt stort og komplekst. Men alle nye muligheter gir også mange nye utfordringer, f.eks. knyttet til menneskeverd – og til økonomi.

Utviklingen ga nemlig galopperende helseutgifter for staten. Siden 80-tallet har svært mye av helsepolitikken handlet om å få kontroll med helseøkonomien, samtidig som stadig mer avanserte behandlingsmetoder utvikles og tilbys stadig flere mennesker. 80-tallets politikere ansatte økonomer i sykehusene i håp om økonomisk kontroll, og begreper som ”produksjon og effektivitet” erstattet snart ”behandling og omsorg”.

Bak dette ligger flere historiske fenomener: Først Europas overgang fra naturalhushold til markedsøkonomi på 1000-tallet som hviler på ideene om eiendomsrett, lovstyring og politisk orden. Deretter den vitenskapelige revolusjonen som fra 1500- og 1600-tallet avdekket naturlover gjennom observasjoner og målinger. Naturlovene ble antatt universelle og tidløse, med enkle årsak-virkning-forklaringer. Natur og mennesker ble, i vestlig tradisjon, redusert til noe som kunne telles, måles og forklares.

Denne tilnærmingen ble overført til industrien av Frederick Taylor (1856-1915). Han ville effektivisere arbeidernes aktiviteter for å øke produksjonen og tjene flere penger. Han laget ”naturlover for industrien” bygget på idealet om evig vekst, og mente slik ”objektiv vitenskap” bidro til effektiv ressursutnyttelse. Merk: Med ressurser mente han også mennesker. I tidens løp antok tayloristiske styrings- og kontrollmodeller varierende former og spredde seg også til offentlig sektor, på 1980-tallet under navnet New Public Management, NPM. Jens Stoltenberg ga dette et norsk navn: Modernisering av offentlig sektor.

Helsevesenet ble i første omgang spart, kanskje fordi medisin var en høyt privilegert profesjon, kanskje av hensyn til lege-pasient-relasjonen. Sykehus fokuserte på terapi heller enn system, med utøvere og ledere trent til å behandle sykdom. I 1997 tok dette slutt. For å kontrollere helseøkonomien ble innsatsstyrt finansiering innført i norske sykehus. Det betyr at sykehuset for hver utførte behandling får et visst antall poeng ut fra omfang og ressursbruk. Staten gir penger for poeng. Halvparten av finansieringen til norske sykehus beregnes slik.

På toppen av dette kom i 2002 foretaksreformen med statlig overtakelse av sykehusene. Sykehusene ble da endret fra kompetanse- og omsorgsvirksomheter med hovedmål om utredning, lindring og helbredelse til statlige foretak – produksjonsbedrifter – med hovedsakelig økonomiske mål. Man innførte også et rent, og stort, byråkratisk mellomsjikt – regionale helseforetak. De 10 første årene etter foretaksreformen ble tre ganger så mange byråkrater som leger ansatt i helseforetakene. Byråkrater behandler ikke mennesker. I store trekk ledes helseforetakene nå i henhold til NPM, med styring og kontroll som i en del annen industri.

Dette kjennetegnes blant annet av fokus på optimalisering av konkurransefortrinn for størst mulig økonomisk utbytte (i seg selv bemerkelsesverdig i et offentlig helsevesen som i utgangspunktet ikke er konkurranseutsatt). Det er også basert på den grunnleggende, men feilaktige, antagelsen om at konkurranse gjør hva som helst bedre.

Helseministeren og regjeringen definerer resultater og målinger ut fra en tro på at mennesker kan og bør styres og kontrolleres. Allerede høyt motiverte helsearbeidere må liksom motiveres, og pålegges lojalitet og tillit til ledelsen, iblant på tvers av egen yrkesetikk. Inn i dette helsemaskineriet putter man så hele mangfoldet av befolkningen, med de samme målene for effektiv ekspedering. Deretter begår man den store feilen å måle resultater – mens for dem det faktisk gjelder er det effekten som teller.

Eksempel: En eldre mann opereres med hofteprotese etter såkalt pakkeforløp. Standard liggetid og prosedyrer overholdes og han sendes hjem etter snaut 4 dager. Dette gir mange pasienter mindre smerter og økt livskvalitet. Men mannen er ikke en standardpasient, viser det seg: Et lite hjerneslag oppstår. Han faller på sykehuset. I henhold til pakkeforløpet sendes han likevel ut, uten nærmere utredning og til alt overmål før pårørende er varslet. Vel hjemme får han et nytt lite hjerneslag, faller på nytt, brekker det nyopererte beinet, og blir liggende noen timer før noen finner ham. Han re-innlegges, opereres, får nye 5 døgn på sykehus før rehabiliteringsopphold og langsom rekonvalesens. All behandling måles, telles og inngår i sykehusets systemer for rapportering og resultater. Effekten for den gamle mannen, derimot, er ikke økt, men redusert livskvalitet, mye smerter, og tap av en liten pensjonistjobb og sosialt liv. Dette verken måles, registreres eller gis betydning.

Dypt under valgte ledelsesmodeller for sykehusene ligger et bestemt, men antagelig ubevisst menneskesyn, arvet fra Taylor: Medmennesker er tall og ressurser, og sees på som mekanismer heller enn organismer. Man omtaler dem ofte ut fra roller: Pasient, helsepersonell. De sistnevnte til og med ikke alltid ut fra hva de gjør, men hvilken relasjon de har til sjefen: Ansatte. Sykepleiere, leger og andre som står nærmest pasientene ser dem som mennesker.

Når vi snakker med de øverste lederne, snakker vi altså ofte om vidt forskjellige ting: Vi snakker om medmennesker, topplederne i det norske helsevesenet snakker om ressursutnyttelse (altså både de som jobber der og penger), og produksjon (pasientene). Stadig flere penger blir borte på veien til menneskene de egentlig skal brukes på: Det voksende helsebyråkratiet og omfattende bruk av eksterne konsulenter koster veldig mye. Helsepersonells oppgaver i det moderne mål- og resultatstyrte systemet er ikke lenger bare å behandle sykdommer, men i tillegg å sikre kostnadseffektivitet i raskt produserte og detaljert dokumenterte helsetjenester – samt som før å utvikle og vedlikeholde faglig kvalitet og sikkerhet.

Merk: De sist nevnte aktivitetene genererer ingen poeng i dagens system, og prioriteres derfor stadig ned. Vi erfarer at fag og ferdigheter, trening og opplæring, kvalitet og sikkerhet sjelden blir tildelt den tiden og de ressursene fagfolkene mener er nødvendige. Det samme gjelder f.eks. å snakke med og lytte til menneskene vil skal hjelpe ut over den strengt tilmålte og kontrollerte tiden vi har fått til pasientsamtaler. Nok et eksempel fra min praksis: De som kommer til dagkirurgi må krysse av i et skjema for om de har en voksen hjemme hos seg når de skal hjem operasjonsdagen. Bare en samtale kan avsløre at den voksne der hjemme er dement og pleietrengende, og ikke representerer omsorg og støtte for den nyopererte, men snarere en stor og utfordrende oppgave. Hva skjer uten tid til å spørre om det?

De som bestemmer i dagens helsevesen tar for gitt ideer om styring og kontroll hentet fra mekanisk industri. Slike tatt-for-gitt-heter er ofte ubevisste og lite tilgjengelige for refleksjon. Man er overbevist om at det man gjør er riktig. I et mekanisk system kjenner vi eksakt enkeltdelenes form, funksjon og reaksjon på en stimulus. Et trykk på lysbryteren gir lys, hvis lyspæra er intakt og tilkoblet strømnettet. Vi forutser med stor sikkerhet reaksjonen. Forutsigbarheten gjelder selv komplekse mekaniske systemer, der overraskelser systematisk er designet vekk. Derfor er det ganske trygt å sitte i en aluminiumsylinder kalt fly, noen tusen fot over bakken i vill fart.

Levende vesener, eller organiske systemer derimot, har frihet og mulighet til å respondere variert på mange og uforutsigbare måter, tilpasset ulike omgivelser. Jo mer komplekse organismer og levende systemer, jo flere mulige reaksjoner. Helsepersonell og pasienter er slike komplekse organismer, og sykehus er komplekse levende systemer. Uforutsette reaksjoner og hendelser er reelle muligheter, og skjer hele tiden. De kan resultere i suksess eller katastrofe. Dette er fundamentalt: Menneskelig spontanitet vil alltid kunne påvirke det som skjer, til en viss grad. Dette gjelder på alle nivåer i systemet, alle ledd i menneskelig samhandling.

Likevel: Når mennesker opptrer annerledes enn forventet, for eksempel når vi vil ha mer tid til å snakke med menneskene vi skal hjelpe, eller som høygravide slippe å jobbe 19 timer i strekk, møtes vi gjerne med at de er ”urimelige”. Atferden karakteriseres som ”feil” eller ”upassende”. En typisk reaksjon er da ytterligere spesifisering av atferd gjennom lover, struktur, regler osv., til tross for at det gang på gang viser seg at det i liten grad hjelper.

Industriell ledelse og styring søker å fjerne tidstap, unødig ressursbruk, kaos og motsetninger gjennom uttalt styrings- og kontrollvirksomhet. Atferden til levende vesener kan ikke styres på samme måte. Likevel snakker ministre, politikere og direktører som om det er det: ”Vi skal sørge for at lignende feil aldri skjer igjen!” Da virker det ikke som om de forstår at det er mennesker, ikke maskiner, det handler om. Det de burde gjort var å sørge for ressurser til at flest mulig lærer mest mulig av det, slik at risikoen for slike feil blir så lav som mulig.

Syke og skadde mennesker representerer altså et slags kaos: Forstyrrelse i en menneskelig organismes likevekt. Og kaos er systemet lite beregnet for. Likevel fungerer det. Helsepersonell, som lojalt øver, trener, reflekterer, leser, står på fordi de har pasientenes beste for øyet. Det var derfor de fungerte så bra da det smalt 22.7.2011. Det meste av det som fungerte må helsepersonell stadig sloss for å få øve på og kurses i.

Helsepersonell utøver altså sitt yrke og håndterer slikt kaos gjennom å etablere team, samarbeide tett, sørge for teoretisk og praktisk læring og trening, støtte hverandre og dele erfaringer, forske og utvikle sine fag. Men de som står i fremste linje for å håndtere kaos, har minimal kontroll over ressursene de trenger for å gjøre jobben sin. De kontrolleres av ledere hvis grunnleggende holdninger og antagelser tilsynelatende handler mer om kostnadseffektivitet og omdømme. De har også innført systemet med internfakturering, ved at en avdeling sender faktura til en annen. Det som før utelukkende var tverrfaglig samarbeid med felles ressurser har blitt til prissatte tjenester. Budsjetter utgjør den ultimate legitimeringen av autoritet gjennom kontroll med ressursene.

Helsepersonell beskriver ofte en avmakt overfor dagens situasjon, og smerte og sorg i møte med mennesker de ikke er gitt tid nok til å gi verdig omsorg og behandling. Avmakten kan tolkes som en konsekvens av at de som sitter med kontrollen befinner seg langt borte og enten ikke forstår signalene, ikke tar hensyn til signalene, ikke vil eller er mulige å kommunisere med. Dette er noe av forklaringen på krisen som er synlig ved at over 10 000 sykepleiere ikke lenger jobber i helsevesenet, og at hundrevis av leger streiket 5 uker høsten 2016.

Dagens sykehus styres etter industrielle prinsipper for økonomisk utbytte, optimalisering av konkurransefortrinn og omdømmebygging. Makthaverne befinner seg fjernt fra systemets bærebjelker – de som behandler og hjelper syke mennesker. Det er et top-down-management, basert på de grunnleggende antagelsene at mennesker skal styres og kontrolleres, må motiveres og lar seg standardisere. Kort sagt at de oppfører seg mer som maskiner.

Styringsmodellen er så gjennomgående at hvis den hadde vært den rette burde den ha virket svært godt. Når den ikke virker finnes bare en logisk forklaring: Den er feil. Mennesker viser seg hele tiden å ikke være mekanismer, men levende, mangfoldige organismer. De vil aldri kunne føye seg etter mekanistiske styringsmodeller. Har du ikke sett Charlie Chaplins ”Modern Times” før, bør du gjøre det nå. Da vil du forstå.

Med en slik forståelse mener jeg det faktisk er mulig å tenke nytt. Det vil hjelpe oss å skape et bærekraftig helsevesen.

Les Birgitte Steruds tanker for et bærekraftig helsevesen: Vårt, menneskenes, helsevesen